Dienst Urologie AZ Klina

Uro-oncologie

prostaatkanker

De prostaat

De prostaat is een klier ter grootte van een kastanje, gelegen rond de plasbuis, net onder de blaashals.  De prostaat produceert het vocht dat dient voor transport van zaadcellen tijdens de ejaculatie of zaadlozing. 

Prostaatkanker

Prostaatkanker is net als alle andere vormen van kanker een ziekte waarbij cellen zich met een eigen tempo gaan delen.  Op deze cellen heeft het lichaam minder controle.  Dit in tegenstelling tot de door het lichaam gecontroleerde celdeling die dient ter vervanging van uitgeput of beschadigd weefsel, of voor de groei van het lichaam.
Een andere eigenschap van kankercellen is het vermogen om omringende weefsels aan te tasten en binnen te dringen.  Daarnaast zijn kankercellen in staat om zich los te maken en zich te verspreiden via de lymfebanen of bloedvaten naar andere weefsels in het lichaam.  Dit is uitzaaien of metastaseren.
Prostaatkanker is een zeer frequent voorkomende kanker.  Van de 35 000 nieuwe kankergevallen per jaar bij mannen zijn er meer dan 6000 prostaatkankers en deze ontstaan meestal na de leeftijd van 50 jaar.  Vóór het 40ste levensjaar is prostaatkanker uiterst zeldzaam. 
Voornamelijk door een bloedanalyse (PSA = Prostaat Specifiek Antigen) kan prostaatkanker in een vroegtijdig stadium vermoed en aangetoond worden, nog vóór er klachten optreden.

Klachten

In de prostaat kunnen zowel goedaardige als kwaadaardige gezwellen voorkomen.  Een goedaardig gezwel of Benigne ProstaatHyperplasie (BPH) ontstaat vaak van binnenuit, rond de plasbuis, waardoor deze kan vernauwd worden en waardoor klachten ontstaan.  Een kwaadaardig gezwel ontstaat vaak aan de buitenkant van de prostaat in het prostaatkapsel en geeft daardoor pas later plasklachten.  Goedaardige en kwaadaardige gezwellen komen vaak samen voor.  Op basis van de klachten alleen kan een goedaardige prostaatvergroting niet onderscheiden worden van prostaatkanker.

Diagnose van prostaatkanker

Voor alle vormen van kanker geldt, dat een vroege herkenning van de ziekte betere kansen biedt op definitieve genezing.  Dit is ook het geval voor prostaatkanker.  In een vroegtijdig stadium hoeft prostaatkanker geen klachten te geven.  De eventuele klachten tijdens het plassen berusten zeer vaak op een bijkomende goedaardige vergroting van de prostaat.

Voor het onderzoeken van de prostaat maakt men gebruik van:

  1. het rectaal toucher (Palpatio per Anum of PPA): hierbij wordt via de anus de prostaat met de vinger betast.

  2. bloedonderzoek, bepaling van het PSA (Prostaat Specifiek Antigen): reeds in een zeer vroeg stadium kan prostaatkanker vermoed worden.

  3. prostaatechografie met eventueel biopsie-afname (Transrectal UltraSound of TRUS): indien bij het rectaal toucher afwijkingen worden vastgesteld of indien de PSA-waarde te hoog is of te snel stijgt, kan beslist worden om over te gaan tot een biopsie-afname.  Hierbij wordt tijdens de echografie een beetje weefsel afgenomen van de prostaat voor microscopisch onderzoek.  Dit weefselonderzoek is altijd noodzakelijk om de zekerheidsdiagnose van prostaatkanker te kunnen stellen.

Als er prostaatkanker ontdekt is, is het van belang te weten of de prostaatkanker beperkt is tot de prostaatklier of dat er reeds sprake is van een uitgezaaid proces.

Hierbij wordt gebruik gemaakt van:

  1. CT-scan van het bekken: voor het aantonen van metastasen in de 
  2. Botscan: voor het aantonen van metastasen in het beendergestel.

Indien er metastasen of uitzaaiingen worden aangetoond, dient de behandeling zich vooral te richten op de therapie van deze metastasen.  Lokale behandeling van de prostaat zelf zal dan enkel gebeuren indien er ook plasklachten bestaan.

Doel van de kankerbehandeling

Bij een gelokaliseerde of lokaal beperkte prostaatkanker kan men een behandeling “met curatief opzet” instellen: in veel gevallen is het hier namelijk mogelijk definitieve genezing van de ziekte te bekomen.  Indien er reeds uitzaaiingen (metastasen) zijn aangetoond, is de kans op definitieve genezing eerder gering.  Wel kan bij prostaatkanker, ook bij gevorderde ziekte met uitzaaiingen, soms langdurig gunstig effect bekomen worden met een hormonale behandeling.

Het natuurlijk beloop van prostaatkanker is zeer wisselend.  Bij sommige mensen heeft de kanker een agressief gedrag en kan spoedig leiden tot uitzaaiingen en overlijden.  Meestal heeft het proces echter een zeer langzaam beloop en is zelfs een uitgezaaide prostaatkanker vaak niet de directe oorzaak van het overlijden, maar zijn andere, vaak goedaardige ziekteprocessen (hartlijden, CVA, …) hiervan uiteindelijk de oorzaak. Er sterven meer mannen mét prostaatkanker dan dóór prostaatkanker.

Behandelingsmogelijkheden

Indien prostaatkanker in een vroeg stadium is vastgesteld en de kanker beperkt blijft tot de prostaat zijn er drie mogelijkheden om de aandoening te behandelen:

  1. Radicale prostatectomie: chirurgische wegname van de prostaat
  2. De uitwendige bestralingsbehandeling: EBRT
  3. De inwendige bestralingsbehandeling: Brachytherapie.

Bij de keuze van de behandeling wordt met diverse factoren rekening gehouden: uitgebreidheid van het letsel, leeftijd en algemene toestand van de patiënt, levensverwachting, …  Soms worden twee van de hierboven vermelde behandelingsvormen gecombineerd.  De beslissing wordt meestal getroffen na overleg binnen het behandelingsteam (urologen, oncologen, radiotherapeuten) en in samenspraak met de patiënt.
In een aantal gevallen wordt een kortdurende behandeling met hormonen toegediend.  Deze wordt dan voorafgaand of in combinatie van bovenvermelde behandelingen gegeven. 

Chirurgie: radicale prostatectomie

In tegenstelling tot een operatie voor een goedaardige prostaatvergroting moet bij deze ingreep via een insnede in de onderbuik de gehele prostaat, inclusief prostaatkapsel en zaadblaasjes, verwijderd worden.  Het voordeel van een radicale prostatectomie is dat het gehele aangetaste orgaan verwijderd wordt.  Bovendien kunnen tijdens deze operatie eerst de lymfeklieren onderzocht worden op eventuele uitzaaiing. 
Zeker bij jonge mensen is deze ingreep heden nog steeds de voorkeursbehandeling.
De radicale prostatectomie is een relatief zware ingreep.  Toch is het postoperatieve herstel meestal opvallend snel en gunstig.  De patiënt kan gemiddeld 5 tot 12 dagen na de ingreep het ziekenhuis verlaten.
Zoals bij iedere grotere chirurgische ingreep kunnen er complicaties optreden zoals infecties, vertraagde wondgenezing en trombose.
Bij de radicale prostaatchirurgie bestaat er een grote kans (tot 80 %) op impotentie (het verlies van erecties).  Die kans kan bij jonge patiënten bij een zeer vroegtijdig gedetecteerde prostaatkanker herleid worden tot ± 25 % door zenuwsparende chirurgie te verrichten.
De kans op urinaire incontinentie (urineverlies) bedraagt 2 tot 10 %.  Meestal betreft het een licht urineverlies, bijvoorbeeld bij zware inspanningen, niezen,…  Uitzonderlijk is er een ernstig urineverlies. 

Uitwendige bestralingsbehandeling: EBRT

Bij de uitwendige bestraling wordt het te behandelen weefsel (de prostaat) van verschillende kanten bestraald: deze bestraling “uit verschillende velden” wordt zo gepland om de beschadiging door meebestraling van de omgevende gezonde weefsels tot een minimum te beperken.  De mogelijke beschadiging van de omgevende gezonde weefsels wordt verder beperkt door de radiotherapie te “fractioneren”: over het verloop van een zevental weken wordt per dag (5 dagen per week) een klein deel van de totaal te bereiken dosis toegediend.  In totaal zijn dus een 35-tal sessies te voorzien.
Er is echter geen opname in het ziekenhuis noodzakelijk, de behandeling vindt poliklinisch plaats.
Doordat ook gezonde weefsels een deel van de bestraling krijgen, kunnen er bijwerkingen optreden zoals vermoeidheid, plasklachten, diarree en irritatie van het slijmvlies van de endeldarm. 
Hoewel deze klachten meestal enige tijd na de bestraling verdwijnen, kunnen soms één of meer klachten van blijvende aard zijn.
De kans op impotentie is aanvankelijk kleiner dan bij radicale prostatectomie, maar loopt na verloop van jaren toch op tot meer dan 40 %.

Inwendige bestralingsbehandeling: Brachytherapie

Bij de inwendige bestralingsbehandeling of brachytherapie worden kleine radio-actieve zaadjes direct in de prostaat ingeplant.  Het grote voordeel van deze techniek is dat daarbij veel minder gezond weefsel bestraald wordt dan bij de uitwendige bestraling en dat toch de bestralingsdosis op de prostaatkanker veel hoger kan zijn.  Bij de prostaatbehandeling wordt jodium 125 gebruikt.  Jodium 125 is een radio-actieve stof die een vervaltijd heeft van zestig dagen (d.w.z. dat de radio-activiteit na 60 dagen gehalveerd is).  De radio-actieve zaadjes blijven voor altijd in de prostaat achter, waarbij de radio-activiteit dus progressief vermindert.  De stof heeft een zeer geringe doordringing waardoor het omliggend weefsel weinig bestraald wordt.
Het grote voordeel is dus dat de bestraling zich vrijwel volledig beperkt tot de prostaat.  De kans op impotentie is nog lager dan bij uitwendige bestraling, ongeveer 20 %.  Incontinentie komt vrijwel niet voor.  Tijdelijk kunnen er wel plasklachten ontstaan. 

Brachytherapie

Implantatie van Jodium 125

Vóór deze behandeling wordt door de uroloog en de radiotherapeut bepaald of het gezwel geschikt is voor implantatie van radio-actieve bronnen.  Dit wordt gedaan door het inwendig onderzoek van de prostaat via de anus (Rectaal toucher of PPA), een echografische volumemeting (TRUS) en de uitslagen van bloed- en weefselonderzoek.  Aan de hand van de echografische volumemeting kan ook berekend worden hoeveel zaadjes noodzakelijk zijn voor de behandeling.  Het kan een enkele keer voorkomen dat op grond van de bevindingen bij dit onderzoek alsnog eerst  een hormoonbehandeling zal worden geadviseerd.
Als vooronderzoek, in verband met de narcose, wordt meestal nog een algemeen bloedonderzoek, een longfoto en een cardiologisch nazicht verricht. Bij de opname krijgt U op de afdeling een lavement toegediend om te zorgen dat de darm zo schoon mogelijk is.  De avond vóór de ingreep dient U thuis een laxeer middel in te nemen.
De implantatie van jodiumzaadjes neemt ± 2.5 uur in beslag.  Uit voorzorg worden tijdens de behandeling antibiotica gegeven om de kans op infecties zo klein mogelijk te maken. 
Eerst wordt een blaascatheter ingebracht.  Met de echografiesonde in de endeldarm wordt de prostaat per 5 mm stapsgewijs in beeld gebracht.  Op deze manier is zeer nauwkeurig na te gaan hoe de afmetingen en de vorm van de prostaat zijn.  Op geleide van dit beeld worden vervolgens 15 tot 30 holle naalden ingebracht via het perineum (de zone tussen de balzak en de anus).  Via deze naalden worden dan de radio-actieve bronnetjes of zaadjes in de prostaat ingebracht.  De naalden worden weer verwijderd.  De zaadjes zitten aan mekaar in strengetjes van 2 tot 6 zaadjes per naald.  Tijdens het achterlaten van de zaadjes wordt met een röntgenapparaat de positie nog eens extra gecontroleerd. De precieze dosering van het aantal zaadjes (“dosimetrie”) wordt zeer precies individueel bepaald en de precieze verdeling van de individuele zaadjes in de prostaat wordt zeer nauwkeurig berekend aan de hand van een computerprogramma dat rekening houdt met alle relevante factoren (grootte en lokalisatie van de kanker, grootte van de prostaat, …)
Na de procedure wordt U teruggebracht naar de kamer waar U tot de volgende middag zult verblijven.  De blaascatheter blijft behouden gedurende de gehele opname. 
Tijdens de opname wordt nog een controle foto van de prostaat gemaakt.  Na twee weken wordt een raadpleging voorzien bij de uroloog.  Na een maand zal opnieuw een controle foto worden uitgevoerd.  De nodige afspraken worden U meegegeven.
Aanbevolen wordt de eerste dagen na de ingreep geen zwaar lichamelijk werk te verrichten en de eerste twee weken niet te fietsen.
Als bijwerking van het inbrengen van de zaadjes merkt U dat de volgende dagen een bloeduitstorting in en onder de balzak en ter hoogte van de penis kan ontstaan.  Dit kan een donkere verkleuring van de huid geven.  Soms is dit ook gevoelig.  Regelmatig zijn er de eerste weken ook plasklachten in de vorm van branderigheid en frequentere plasbeurten.  Ook kan de urine in het begin een weinig bloed bevatten.  Het is belangrijk dat U de eerste dagen voldoende drinkt.  Het sperma kan de eerste maanden door bloedbijmenging verkleurd zijn (roodbruin tot zwart).
Uitzonderlijk ontstaan lichte klachten van diarree, soms is er ook wat slijm bij de ontlasting.  In het algemeen zijn deze verschijnselen binnen enkele dagen tot weken verdwenen.  Hoewel zeldzaam zijn ernstige afwijkingen nooit geheel uit te sluiten, maar dat geldt voor alle behandelingen, zoals ook de eerder beschreven operatie en de uitwendige bestraling.

Stralingsveiligheid na implantatie van Jodium 125

De radio-actieve zaadjes bestaan uit een titanium omhulling waarin het jodium 125 is opgesloten.  Er komt dus geen jodium vrij in het lichaam en U wordt zelf ook niet radio-actief.  Ondanks het feit, dat bij U radio-actieve jodium 125 bronnetjes zijn geïmplanteerd, kunt U na één overnachting het ziekenhuis weer verlaten.  U mag hieruit concluderen dat de geringe hoeveelheid radio-activiteit die U meedraagt geen gevaar oplevert voor U en Uw naaste omgeving.  Wel wordt geadviseerd de eerste acht weken geen kleine kinderen op de schoot te nemen.  Gedurende deze periode dient U eveneens het directe contact met kinderen en mogelijk zwangere vrouwen zoveel mogelijk te beperken.  De eerste vier weken na de implantatie dient U te wateren door een zeefje.  Het zeefje dient telkens gecontroleerd te worden op het verlies van zaadjes.
Behalve de genoemde voorzorgen, kunt U een normaal sociaal leven leiden.  Reizen en dergelijke zijn normaal mogelijk.  Ook seksuele gemeenschap kan normaal plaatsvinden.  Wel wordt aangeraden de eerste keren een condoom te gebruiken, omdat eventueel een zaadje kan verloren gaan bij het klaarkomen.  Uw sperma wordt niet radio-actief.
Mocht U, hoewel de kans klein is, in de eerste week na de implantatie één of meerdere zaadjes verliezen, verzoeken wij U dit zaadje in een loden potje (dat U bezorgd werd tijdens de opname in het ziekenhuis) op te bergen en ons hiervan telefonisch op de hoogte te stellen.
Bij overlijden binnen twee jaar na de implantatie mag geen crematie gebeuren.

Radicale prostatectomie

óór de behandeling heeft de uroloog door het rectaal toucher, bloedonderzoek, echografie en eventueel CT-scan van het bekken en botscan uitgemaakt of het een beperkte prostaatkanker betreft zonder uitzaaiing naar de lymfeklieren of het beender gestel en plant aldus een ingreep met genezend opzet. 
In verband met de narcose wordt meestal preoperatief nog een bloedonderzoek, een röntgenfoto van de longen en een cardiologisch nazicht verricht. 
De dag vóór de opname krijgt U een uitgebreid lavement toegediend om de darmen zo schoon mogelijk te maken.
De chirurgie neemt meestal 1.5 tot 2.5 uur in beslag.  Uit voorzorg worden tijdens de behandeling antibiotica toegediend om de kans op infecties zo klein mogelijk te maken.  Bovendien worden steunkousen aangelegd en bloedverdunners ingespoten om trombose (klontervorming) en embolie te voorkomen.De ingreep gebeurt onder algemene verdoving.  Bijna steeds wordt dit gecombineerd met een epidurale verdoving waarbij een kleine catheter in de rug geplaatst wordt.  Deze catheter blijft meestal nog 48 uur na de operatie ter plaatse om een perfecte pijnstilling te bekomen.
De ingreep zelf wordt verricht via een insnede in de onderbuik.  In bepaalde gevallen worden eerst de lymfeklieren rond de prostaat in het kleine bekken verwijderd om microscopische lymfekliermetastasen uit te sluiten.  Vervolgens wordt de prostaat samen met de zaadblaasjes verwijderd en wordt de verbinding hersteld tussen de blaas en de plasbuis.  Omdat deze verbinding niet van begin af aan waterdicht is, wordt er een blaassonde geplaatst die na de operatie twaalf dagen ter plaatse blijft.
De prostaat, de zaadblaasjes en eventueel ook de lymfeklieren worden opgestuurd naar de patholoog voor weefselonderzoek.  Uitslag van het weefsel wordt meestal nog tijdens de opname met U besproken.De eerste nacht na de ingreep verblijft U meestal op de afdeling Intensieve Zorgen. 
Het postoperatief herstel is meestal opvallend snel en gunstig.  Voedsel- en vochtinname kan meestal daags na de ingreep hervat worden.  De wonddrain wordt meestal twee dagen na de ingreep verwijderd.
De meeste patiënten verkeren na een vijftal dagen in voldoende goede toestand om het ziekenhuis te kunnen verlaten.  De blaascatheter dient echter gedurende twaalf dagen ter plaatse te blijven.  Er wordt dan ook meestal bij ontslag een heropname gepland op het daghospitaal voor het verwijderen van de blaascatheter.  Tussen het ontslag van de hospitalisatie en de heropname op het daghospitaal kan een thuisverpleegkundige dagelijks uw verband nazien.  Bovendien zal men U nog verder de dagelijkse inspuitingen toedienen om flebitis en trombose te voorkomen.
Het hervatten van het spontane wateren is meestal geen probleem.  De continentie is tijdens de eerste dagen en weken echter zeer wisselend.  Indien zich één maand na de ingreep de continentie nog niet voldoende zou hersteld hebben, kan eventueel gestart worden met intensieve sluitspiertraining. Gedurende de eerste zes weken na de ingreep is het best om zwaardere inspan ningen en sportactiviteiten te vermijden.  De werkhervatting is sterk afhankelijk van het soort werk.
De wonde behoeft na het ontslag meestal geen speciale verzorging meer.  Meestal mag de wonde na een twaalftal dagen onbedekt blijven en kan U zich gewoon wassen of douchen. 
U hoeft geen speciaal dieet te volgen.

Nacontrole

Zowel na chirurgie, externe bestraling als inwendige bestralingsbehandeling zult U de eerste jaren regelmatig gecontroleerd worden.  Hierbij wordt gelet op de eventuele bijwerkingen en op het oncologisch resultaat.
Het effect van de behandeling wordt vastgesteld door rectaal onderzoek, PSA-gehalte in het bloed en eventueel door middel van echografisch onderzoek, CT-scan en/of botscan.