Dienst Urologie AZ Klina

Algemene urologie

Prostatitis

Inleiding

Waar vroeger sprake was van “prostatitis”, wordt nu meer gedacht in termen van een “prostatitis-syndroom”:

  • in de meeste gevallen is het ontstaansmechanisme onduidelijk en wordt maar in 5 - 10 % van de gevallen een oorzakelijke kiem gevonden.
  • nieuwe classificaties van het “prostatitis-syndroom” zorgen nu voor een meer gesystematiseerde benadering.

Twee classificaties worden tegenwoordig gehanteerd:

  • Classificatie volgens Drach et al.
  • Classificatie volgens het National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK) van de National Institutes of Health (NIH)
a. Classificatie volgens DRACH et al
ACUTE BACTERIELE PROSTATITIS    Klinisch significante prostatitis met acute     symptomen
CHRONISCHE BACTERIELE PROSTATITIS
  • Significante ontsteking van de prostaat (> 3 maand)
  • Isolatie van een verantwoordelijke kiem uit prostaatvocht en/of urine
CHRONISCHE ABACTERIELE PROSTATITIS
  • Significante ontsteking van de prostaat (> 3 maand)
  • Geen isolatie van een verantwoordelijke kiem uit prostaatvocht en/of urine
PROSTATODYNIE
  • Geen significante ontsteking van de prostaat
  • Geen isolatie van een verantwoordelijke kiem uit prostaatvocht en/of urine
b. Classificatie volgens NIDDK/NIH:
I.Acute Bacteriële Prostatitis (ABP)
II.Chronische Bacteriële Prostatitis (CBP)
III.Chronische Pelvische Pijn Syndroom (CPPS)
A.Inflammatoire CPPSWitte bloedcellen (WBC) in semen / prostaatvocht / urine
B.Niet-inflammatoire CPPSGeen WBC in semen / prostaatvocht / urine
IV.Asymptomatische inflammatoire prostatitis (AIP) (= histologische prostatitis)
c.  Vergelijking van de twee classificaties:
 a. DRACH et al  b. NIDDK (NIH) 
ACUTE BACTERIELE PROSTATITISI.Acute Bacteriële Prostatitis (ABP)Acute ontsteking van de prostaat
CHRONISCHE BACTERIELEPROSTATITISII.Chronische Bacteriële Prostatitis (CBP)Chronische ontsteking (> 3 maand) van de prostaat
-III.Chronische Pelvische Pijn Syndroom (CPPS)Chronische pijn; geen oorzakelijke kiem aangetoond in semen / prostaatvocht / urine
CHRONISCHE ABACTERIELE PROSTATITISIII. A.Inflammatoire CPPSWBC in semen / prostaatvocht / urine
PROSTATODYNIEIII. B.Niet-inflammatoire CPPSGeen WBC in semen / prostaatvocht / urine
-IVAsymptomatische inflammatoire prostatitis (AIP)geen wbc en/of bacteriën in semen / prostaatvocht / urine; tekenen van prostatitis in prostaatbiopten

Een prostatitis wordt “chronisch” genoemd indien de klachten (in min of meer wisselende mate) langer dan drie maanden blijven aanslepen.

Epidemiologie

Prostatitis komt vrij frequent voor en meest frequent in de leeftijdsgroep 20 - 49 jaar.  Bij mannen jonger dan 50 jaar is het de meest voorkomende urologische diagnose; boven de leeftijd van 50 jaar komt de diagnose prostatitis op de 3de plaats na benigne prostaathypertrofie (BPH) en prostaatkanker.

Klachtenpatroon

I.     Acute bacteriële prostatitis (ABP)

Acuut optreden van:

  • pijn in de urogenitale streek 
    blaasstreek, perineum, penis, teelballen, lage rugstreek, …
  • plasklachten:
    • frequent plassen
    • moeilijk plassen: nood tot persen, slechte straal, …
    • branderig gevoel of pijn bij plassen
  • koorts, eventueel met rillingen
  • algemeen ziektegevoel

ABP is een ernstige, spoedeisende aandoening die op korte tijd kan leiden tot een veralgemeende infectieuze toestand (urosepsis).

II.    Chronische bacteriële prostatitis (CBP)

  • voorgeschiedenis van urineweginfecties of eerdere prostatitisopstoten
  • chronische last (> 3 maand), vergelijkbaar met CPPS, kan worden afgewisseld met acute of subacute opstoten zoals bij ABP

III.  Chronische Pelvische Pijn Syndroom (CPPS)

  • pijn in de urogenitale streek:
    blaasstreek, perineum, lage rugstreek, penis, teelballen, liezen, …
  • pijn tijdens of na zaadlozing
  • plasklachten:
    • ·    frequent plassen
    • ·    herhaalde dringende plasdrang
    • ·    slechte, onderbroken straal
  • hemospermie

De klachten worden chronisch genoemd als ze langer dan 3 maand voorkomen.  De intensiteit van de klachten kan wisselen met het voorkomen van relatief klachtenarme periodes en periodes van zeer uitgesproken klachten.Gezien deze klachten in wisselende intensiteit over het verloop van jaren kunnen voorkomen, is de impact op de levenskwaliteit soms aanzienlijk.

IV.  Asymptomatische inflammatoire prostatitis (AIP)

Zoals de omschrijving het aanduidt, zijn hier geen klachten.Het gaat hier om de toevallige vondst van inflammatoire tekenen bij een patiënt die om andere redenen consulteert: BPH, PSA-stijging, prostaatkanker, …

Ethiologie

1. Microbieel

a. Gram-negatieve bacteriën

  • vormen de meest frequente oorzaak van ABP en CBP
  • meest voorkomende kiemen: 
    • ·    Escherichia Coli: 65 – 80 %
    • ·    Pseudomonas aeruginosa
    • ·    Serratia
    • ·    Klebsiella
    • ·    Enterobacter aerogenes
  • bacteriën kunnen zich diep in de prostaatgangen “ingraven” en daar “biofilmen” vormen, waardoor ze soms lang kunnen weerstaan aan antibioticatherapie en zo in de prostaat blijven overleven.

b. Gram-positieve bacteriën

  • Enterococcen komen voor in 5 à 10 % van de gevallen van ABP en CBP
  • zeldzaam ziet men:
    • Staphylococcus saprophyticus
    • Staphylococcus aureus

c. Kiemen met een omstreden rol in prostatitis:

  • Chlamydia trachomatis
  • Ureaplasma urealyticum
  • Mycoplasma hominis

Het kan soms zeer moeilijk zijn om bacteriën te kweken uit prostaatvocht na prostaatmassage, zelfs in de aanwezigheid van duidelijke klinische tekenen van prostatitis.
Eén van de redenen hiervoor is, dat bacteriën biofilmen kunnen vormen diep in de vochtige gangen van de prostaat.
In deze gevallen slaagt men er soms wel in bacteriën te kweken uit weefsel bekomen door prostaatbiopsie.

2.  Voorbeschikkende factoren

  • Verhoogde weerstand bij plassen door anatomische of neurogene aandoeningen van de blaashals of de urethra: “high-pressure dysfunctional flow”.
  • Reflux van urine in de prostaatgangen, bvb. door verhoogde weerstand bij plassen.  Dit geeft ook aanleiding tot de vorming van calcificaties in de prostaat (“prostaatsteentjes”).  Deze prostaatcalcificaties kunnen op hun beurt grote hoeveelheden bacteriën vasthouden en beschermen tegen de inwerking van antibiotica waardoor deze bacteriën lange tijd latent kunnen aanwezig blijven en aanleiding geven tot chroniciteit. 
  • psycholosche factoren (stress, …) kunnen een rol spelen in het ontwikkelen en onderhouden van CPPS.
  • andere urineweginfecties, acute epididymitis 
  • verblijfcatheters
  • prostaatbiopsie of transurethrale instrumentatie

Diagnose

  • AnamneseVooral in ABP is het klachtenpatroon meestal vrij typisch.
  • Klinisch onderzoek
  • Urineonderzoek: sediment (WBC!) en kweek
  • Kweek van prostaatvocht na prostaatmassageBij een acuut verlopende prostatitis is prostaatmassage tegenaangewezen.  Bij chronische situaties kan de kweek van prostaatvocht bekomen door prostaatmassage zeer nuttig zijn.
  • Uroflow en/of urodynamica: Kan nuttig zijn om verhoogde weerstand bij plassen te objectiveren.
  • Cystoscopie: Om onderliggende pathologie (bvb urethrastrictuur, …) aan te tonen of andere pathologie uit te sluiten.
  • Transrectale echografie van de prostaat (TRUS): Vooral nuttig voor de beoordeling van het prostaatvolume en de aanwezigheid van calcificaties in de prostaat. Prostaatabcessen kunnen ook door TRUS worden aangetoond, doch deze zijn gelukkig zeldzaam.

Behandeling

1. Antibiotica

a.  ABP

Gezien het soms fulminant verloop worden hier best hoge dosissen antibiotica intraveneus toegediend.  Hiervoor is een opname vereist.

b.  CBP en inflammatoire CPPS

  • Hier kunnen de antibiotica peroraal worden toegediend.
  • Gezien de bacteriën lange tijd weerstand kunnen bieden (in biofilmen en prostaatsteentjes) is meestal een langdurige therapie aan relatief hoge dosages vereist.  Meestal dient men 4 à 6 weken te behandelen.De beste resultaten worden bekomen met fluoroquinolones.  Andere keuzes kunnen zijn: trimethoprim, tetracyclines, macroliden.In zeer hardnekkige gevallen kan geopteerd worden voor de rechtstreekse injectie van antibiotica in de prostaat.

2. NSAID

Deze middelen (Voltaren, Brexine, Feldene, …) kunnen de ontstekingsreactie temperen en werken aldus pijnstillend.

3. æ 1-Blockers

Deze middelen (Xatral Uno, Omic, …) kunnen de plasweerstand verminderen en aldus de reflux van urine in de prostaatgangen verminderen.

4. Prostaatmassage

Gedurende lange tijd en tot ruim in de 20ste eeuw was herhaalde prostaatmassage de voornaamste vorm van behandeling voor chronische prostatitis.  In hardnekkige gevallen van chronische prostatitis kan prostaatmassage door het digitaal uitpersen van geïnfecteerd prostaatvocht uit de prostaatgangen, beterschap geven.

5. Chirurgie

In de behandeling van prostatitis is er weinig of geen plaats voor chirurgie.

6. Varia

In CPPS kunnen nuttig zijn:

  • warme zitbaden
  • vermijden van koffie, alcohol, kruiden
  • phytotherapeutica

Referenties

  1. J. Curtis Nickel, MD.  Prostatitis and related conditions.  In: Campbell’s Urology, 8th edition, Editors: Patrick C. Walsh, MD; Alan B. Retik, MD; E. Darracott Vaughan, Jr., MD; Alan J. Wein, MD. Saunders.
  2. K. G. Naber, B. Bergman, M. C. Bishop, T. E. Bjerklund Johansen, H. Botto, B. Lobel, 
    F. Jimenez Cruz, F. P. Selvaggi. 
    EAU: Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections. 
  3. Drach G. W., Fair W.R., Meares E.M., Stamey T.A. 
    Classification of benign diseases associated with prostatic pain: Prostatitis or prostatodynia? 
    J. Urol 1978; 120:266. 
  4. Workshop Committee of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK).
    Chronic Prostatitis Workshop, Bethesda, MD, 7-8 December, 1995.